"Voor de ander, ondanks mijzelf, vanuit mijzelf" – Levinas

Neem contact op met Psychologen en Orthopedagogen Praktijk Dodewaard

Wilt u meer informatie over Psychologen en Orthopedagogen Praktijk Dodewaard of over onze behandelingen? Bel 06-27217388 of stuur een bericht. U kunt zich ook aanmelden via onderstaand formulier. U wordt dan zo snel mogelijk uitgenodigd voor het eerste gesprek.

Contactgegevens

Psychologen en Orthopedagogen Praktijk Dodewaard

Wanraay 4
6673 DN Andelst

M 06-27217388
E info@wilmaspijker.nl

KvK 11030017

Bij uw eerste afspraak is het wenselijk dat u een geldig legitimatiebewijs en de verwijsbrief van de huisarts of andere verwijzer meeneemt. De persoonlijke informatie die u verstrekt wordt vertrouwelijk behandeld. Uw gegevens worden niet aan derden ter beschikking gesteld.

Aanmeldingsformulier

Geslacht m
v
Achternaam

Voorletters

Tussenvoegsel

Straatnaam

Huisnr.

Postcode

Plaats

E-mail

Telefoon

Mobiel

Geboortedatum

Burgerlijke staat

Gezinssamenstelling

Sofinummer

Naam huisarts

Naam verzekeraar

Polisnummer

Indien jonger dan 18 jaar

Kind wonend bij

Samen met

Klachten

Duur van de problemen kort
langer
altijd
Korte omschrijving van uw klachten of reden van aanmelding

Eerdere hulpverlening: bent u al eerder in aanraking geweest met een psycholoog, maatschappelijk werker, SPV-er of psychiater en zo ja, waar, wanneer en waarom?:

Gebruikt u medicatie? Zo ja, welke, hoeveel en gedurende hoelang?

Zijn er lichamelijke klachten of ziekten?

Kunt u in het kort uw hulpvraag of verwachting van de behandeling beschrijven?

Ik ga akkoord met de voorwaarden

Vul het woord in dat u ziet in onderstaand plaatje

Bij uw eerste afspraak is het wenselijk dat u een geldig legitimatiebewijs en de verwijsbrief van de huisarts of andere verwijzer meeneemt. De persoonlijke informatie die u verstrekt wordt vertrouwelijk behandeld. Uw gegevens worden niet aan derden ter beschikking gesteld.